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Traumatología Deportiva

Las lesiones deportivas han aumentado en los últimos años debido al aumento del número de practicantes, a la exigencia a la que en ocasiones se somete al cuerpo y al incremento de la edad de los practicantes de las actividades deportivas. Existen algunas lesiones que se producen por traumatismos o accidentes (fracturas, luxaciones, roturas fibrilares, etc…). La mayoría de las lesiones son debidas, sin embargo, al sobreuso continuado que se hace del aparato locomotor (tendinitis, sobrecargas, etc…).

La actitud tradicional de la Traumatología y la Cirugía Ortopédica ha sido considerar la práctica deportiva a nivel de aficionado como algo prescindible. Muchas veces la primera recomendación que recibían los pacientes era el abandono de su deporte favorito. La práctica regular de ejercicio se considera ahora recomendable para la salud física y emocional de cualquier persona, por lo que la recuperación funcional del paciente se merece el mismo cuidado que el deportista más profesionalizado. La traumatología deportiva ha avanzado mucho en los últimos años, haciendo diagnósticos más tempranos, recomendaciones más precisas, y en ocasiones intervenciones quirúrgicas que permiten continuar con la práctica deportiva de quienes las padecen.

TRATAMIENTO EN DEPORTISTAS JÓVENES

Las lesiones musculo-esqueléticas producidas durante la práctica deportiva en estas edades tiene connotaciones diferenciales con respecto a los adultos. Por una parte radican en sistemas inmaduros, más sensibles a impactos y lesiones por sobrecarga. Por otra parte, el potencial biológico de regeneración de los tejidos es mayor y más rápido que en el adulto, por tanto, la curación suele ser más rápida y completa.

Una lesión característica del esqueleto infantil y juvenil es la lesión del cartílago de crecimiento, médicamente se denominan epifisiolisis. Los cartílagos del crecimiento son puntos no osificados de los huesos, por lo muchas veces las fracturas infantiles ocurren en estos puntos débiles. Las lesiones del cartílago del crecimiento requieren un tratmiento específico y cuidadoso, porque pueden alterar el desarrollo posterior del hueso afectado.

A nivel aficionado, muchas veces es preciso modificar o reconducir la práctica deportiva, porque algunos pacientes tiene mayor prdisposición a padecer determinadas lesiones, que pueden reducir mucho el rendimiento y las expectativas futuras del deportista, que acaban en una retirada precoz de una prometedora carrera. Cada vez es más común ver casos de niños y adolescentes con una importante presión familiar, o de su ambiente cercano, para incrementar el rendimiento deportivo como salvación de la situación económica o social de la familia. Estos deportistas deben ser aconsejados especialmente para la planificación de su futuro deportivo. Luchar contra la naturaleza a veces sólo consigue frustración, y en edades juveniles se pueden establecer nuevas rutinas deportivas adaptadas al físico del paciente, con gran posibilidad de éxito.

TRATAMIENTO EN DEPORTISTAS ADULTOS

Las lesiones deportivas más comunes en el adulto afectan tanto a los músculos, como los tendones, los ligamentos y los huesos.

Las fases en la evolución de cualquier lesión (herida, fractura, esguince,…) son las siguientes:

Inmediatamente a  un traumatismo, existe una rotura de estructuras, incluidos vasos sanguíneos, con sangrado, hematoma e inflamación. La duración temporal de esta fase varía dependiendo de los tejidos implicados, tipo y gravedad de la lesión.

Casi al mismo tiempo y solapada a la fase inicial, la reacción inflamatoria inicia la fase de estimulación celular, de células madres, fibroblastos…, que son “los obreros” que van a aportar nuevos materiales (matriz extracelular, fibras de colágeno, tejido óseo,…), necesarios para la reparación.

El acúmulo de células y tejido es lo que forma la “cicatriz” (o el callo óseo en las fracturas). La fase final es la remodelación y maduración del tejido cicatricial. Aquí se produce la adaptación de los tejidos a los requerimientos biomecánicos, eliminando el tejido producido en exceso y se alinean las fibras y la resistencia  del tejido a la líneas de fuerzas a las que es sometido.

Estas fases generales que suceden en mayor o menor grado durante la curación de cualquier tejido dañado, tienen características diferenciadoras dependiendo de la edad de los deportistas, si el traumatismo es de alta o baja energía, si radica en tendón, músculo o hueso.

El predominio o ausencia de alguno de estos procesos durante la  curación  dependerá del tratamiento aplicado desde la aparición de la inflamación, de aquí se deduce que no debemos intentar bloquear la inflamación sino encauzarla (concepto actual de biorregulación de la inflamación).

La aplicación de frio local tiene un efecto analgésico y reduce la inflamación. A partir de ese momento  la aplicación de calor local incrementa la capacidad de curación al aumentar la vascularización en el foco de tejido lesionado.

Las medidas medicamentosas, fisioterapia, son realizadas durante las fases de curación una vez terminado el proceso curativo. La readaptación deportiva se hace necesaria para la vuelta al deporte tras una completa recuperación de la movilidad articular y la potencia muscular.

LESIONES FRECUENTES

Describimos a continuación algunas de las lesiones más frecuentes, así como su tratamiento.

Lesiones musculares

ROTURA FIBRILAR

El músculo se desarrolla en respuesta al entrenamiento y se atrofia cuando existe excesivo reposo o es inmovilizado.

Las lesiones musculares son muy frecuentes en el deporte y aunque no suelen ser graves, deben estudiarse y tratarse con seriedad, ya que la complicación más frecuente es la recaída, muchas veces por la impaciencia propia del deportista. Pueden comprometer los plazos de recuperación, las competiciones planificadas y desesperar al paciente que las sufre.

La historia de dolor brusco (tirón) e impotencia para continuar con el ejercicio es diagnóstico de rotura muscular. No siempre existe hematoma evidente en la piel, y si aparece suele ser pasadas varias horas o algunos días. 

La rotura muscular es común en gestos explosivos, velocidad y cambios de ritmo. Son más frecuentes en deportistas mayores, y en aquéllos que tiene menos práctica deportiva o cometen fallos en la preparación del ejercicio. Los músculos más frecuentemente lesionados son el gemelo y sóleo, los isquiotibiales, el recto anterior del cuádriceps y el adductor mayor. Pero las roturas musculares pueden verse en cualquier músculo del miembro inferior, en los abdominales o en la musculatura del brazo.

La rotura del gemelo es tan frecuente en deportes de raqueta que en literatura inglesa recibe el nombre de "tennis leg". El sóleo sufre en los corredores de mediofondo y fondo, y los isquiotibiales son más habitualmente dañados en velocidad y vallas. El recto anterior del cuádriceps se lesiona mucho en los jugadores de fútbol.

Se habla de tres grados de menor (grado I) a mayor gravedad (grado III). Las pruebas de imagen permiten establecer el pronóstico y el plan de tratamiento. La ecografía es más económica y dinámica, pero su valoración es más dependiente de la experiencia del que la realiza. La resonancia magnética permite un mejor detalle anatómico y ver el edema muscular producido por la lesión.

En lesiones leves-moderadas (la mayor parte) el reposo solamente es necesario en las primeras 48-72 horas. En ese período se pone frío y si es necesario se inmoviliza la zona.

Posteriormente es mejor un movimiento controlado, no doloroso. Deben empezarse por ejercicios sin carga como la natación o la bicicleta lo antes posible.

La fisioterapia es muy importante para acelerar la recuperación. Se utilizan técnicas de drenaje, se aplican técnicas que faciliten la cicatrización, y posteriormente se va relajando la zona y se favorece la vuelta a la normalidad.

Todo lo anterior es incompleto si no se hace un fortalecimiento progresivo posterior y una reeducación de la actividad, previo al regreso a la actividad deportiva habitual. Este aspecto con frecuencia se olvida, y es causa frecuente de recaídas.

Entre las complicaciones de las roturas musculares, además de las rerroturas, podemos citar la formación de una cicatriz dolorosa, el encapsulamiento de un hematoma o su calcificación.

Debemos recalcar la importancia de la prevención que básicamente consiste en el trabajo de fortalecimiento muscular, el estiramiento posterior al esfuerzo, el descanso, el masaje, la correcta hidratación y alimentación, en definitiva todo lo que se ha venido a llamar el “entrenamiento invisible”.

SINDROME COMPARTIMENTAL CRÓNICO

Los músculos del cuerpo se agrupan en compartimentos que están envueltos en un tejido conjuntivo que hace de funda de los mismos y que se llama fascia. Cuando hacemos un ejercicio los músculos trabajan y reciben un mayor flujo sanguíneo, aumentando su volumen. La capacidad de distensión de la fascia que envuelve el músculo es limitada, y en algunos casos puede aparecer dolor en relación con el ejercicio, debido a un proceso en los que la presión dentro del compartimento es superior a la normal, impidiendo la normal circulación sanguínea del músculo. Con el reposo la presión se normaliza, y el dolor desaparece.

Es un fenómeno más frecuente de lo que podría parecer. Los compartimentos asiento de este síndrome más habituales son los de la pierna y los del antebrazo. El síndrome compartimental crónico posterior de la pierna se da sobre todo en corredores. El dolor de la pantorrilla no permite continuar con la carrera. El dolor va apareciendo con el ejercicio, empeora si se mantiene el ritmo, y solo mejora al parar. Puede ser superficial cuando afecta al compartimento que aloja a los músculos gemelos, o profundo, si afecta al tibial posterior y a los flexores de los dedos.

El más común se ve en corredores de fondo y marchadores, es el síndrome compartimental anterior de la pierna, que afecta al músculo tibial anterior que hace extensión del tobillo en cada paso al marchar. A veces los síntomas se confunden con los de “periostitis”.

El síndrome compartimental crónico del antebrazo lo padecen deportistas como los motoristas o los escaladores que realizar esfuerzos continuados con dicha musculatura.

En fases iniciales el tratamiento conservador puede ser útil, antes de que sea realmente un problema crónico. Puede ayudar el masaje y los estiramientos, el reposo relativo del grupo muscular, el frío, y alguna otra técnica de fisioterapia. Si el paciente no mejora, los síndromes compartimentales crónicos requieren tratamiento quirúrgico que consiste en una fasciotomía. En esta intervención la fascia es abierta para que deje de comprimir al músculo afectado. A través de pequeñas incisiones se abre la fascia y el proceso de recuperación es relativamente rápido, una vez retirados los puntos se puede comenzar con el ejercicio de nuevo de forma progresiva. Los resultados son buenos y solamente en algunos casos se producen recidivas.

LESIONES TENDINOSAS

TENDÓN DE AQUILES

El tendón de Aquiles o tendón calcáneo es el más potente del cuerpo humano. Es el tendón del músculo tríceps sural de la pierna, constituido por los gemelos y el sóleo. Se inserta en la parte posterior del hueso calcáneo, a nivel del talón. La función principal de este tendón es la flexión plantar del tobillo, propulsándonos en la marcha al caminar y al correr o saltar. Soporta fuerzas de hasta 10 veces el peso corporal en estas actividades.

El tendón de Aquiles mide unos diez centímetros de largo y aproximadamente uno de ancho en su tercio central, donde su sección es más circular.

Podríamos clasificar las lesiones del tendón de Aquiles en dos grupos:

  • Roturas del tendón, suelen ser agudas, muy incapacitantes, y en muchos casos se tratan quirúrgicamente.
  • Tendinopatías. El término tendinitis lo hemos abandonado porque casi nunca existe inflamación muy evidente, salvo en algunos momentos. Están más en relación con el sobreuso, casi siempre en deportes en los que predomina la carrera y el salto. También se ven en personas sedentarias de mediana edad. El tratamiento conservador resuelve la mayoría de los casos.

 

Cuando el tendón de Aquiles se rompe, lo hace frecuentemente de forma completa y brusca. Lo más frecuente es que el paciente note un dolor fuerte y agudo, con la sensación de que alguien le hubiera pegado una patada por detrás. A partir de ese momento no se puede continuar con la actividad, ni apenas caminar.

Muchos de los deportistas que sufren esta lesión no tenían molestias en el tendón previamente. Otros hacían deporte  esporádicamente, pero no realizaban un programa de fortalecimiento y estiramientos, que previenen en cierto modo esta patología. Es común sufrirla en fútbol, baloncesto, squash, tenis, carreras de velocidad o saltos.

Se ha evidenciado degeneración del tejido del tendón como factor fundamental que favorece la lesión. El término para denominar esta degeneración es “tendinosis”.

Un traumatólogo con experiencia puede diagnosticar la rotura simplemente con la historia que relata el paciente y la exploración física. Aún así es frecuente realizar ecografía o resonancia magnética para conocer exactamente el tipo y localización de la lesión, y poder planificar el tratamiento más adecuado.

El tratamiento quirúrgico permite una recuperación algo más rápida y menos recaídas. En casos de pacientes con riesgo quirúrgico elevado que contraindiquen que el paciente pase por el quirófano, el tratamiento consiste en la inmovilización (unas 6 semanas) y posterior rehabilitación.

La gran mayoría de los pacientes son operados. La reparación abierta es la técnica más habitualmente realizada. Casi siempre es posible una reparación termino-terminal del tendón, suturando de forma adecuada ambos cabos. En algunos enfermos con gran degeneración o desestructuración puede ser necesario utilizar injertos de donante, o plastias con la fascia del tríceps del propio paciente o el tendón del músculo delgado plantar.

En unos 3-4 meses el paciente va recuperando la actividad física normal, aunque la recuperación completa puede tardar hasta un año, consiguiéndose en un gran porcentaje de casos. La rehabilitación es fundamental para conseguir un buen resultado.

Entre las complicaciones existen las postoperatorias precoces (infección, trombosis, dehiscencia herida) y las tardías (rerruptura, pérdida de fuerza o limitación de la movilidad del tobillo).

Existen algunos casos en los que la rotura no se detectó o se trató de forma conservadora, con mala evolución. Se les denominan roturas crónicas, y la técnica quirúrgica es similar, siendo necesario en este caso con más frecuencia el uso de injertos o plastias con tendones adyacentes.

Tendinopatía aquílea no insercional

El dolor crónico en el tercio medio del tendón recibe esta denominación. Es frecuente en corredores, por sobrecarga, pero también se ve en personas sedentarias, con algunos factores favorecedores como el sobrepeso, la diabetes.

La suplementación con algunos nutrientes como el ácido hialurónico, el colágeno, los antioxidantes y los ácidos grasos esenciales parecen mejorar los síntomas, aunque no existe evidencia clara de sus beneficios.

El proceso patológico suele asociar siempre una inflamación crónica y engrosamiento de la vaina del tendón o peritendon (peritendinitis crónica), y una degeneración del tejido conectivo en el cuerpo del tendón (tendinosis).

El diagnóstico es fácil con dolor a la palpación, engrosamiento fusiforme del tendón, o presencia de nódulos. La ecografía o la resonancia magnética ayudan a definir el estado del tendón, y valorar si hay alguna rotura o quiste intratendinoso.

En fases agudas el tratamiento debe basarse en medidas conservadoras: frío, elevación, compresión y períodos cortos de reposo. En deportistas aficionados, es muchas veces necesario una modificación temporal de la actividad deportiva, hasta la total desaparición de los síntomas. En corredores, los síntomas se reducen o desaparecen en bicicleta, piscina o elíptica.

El tratamiento básico es la fisioterapia y la reeducación deportiva. Los ejercicios con carga progresiva y los estiramientos son la base. Pueden probarse terapias como las ondas de choque extracorpóreas o la EPI. La efectividad es muy variable según los pacientes. Las infiltraciones con factores de crecimiento plaquetarios o plasma rico en plaquetas (PRP) se están utilizando, los resultados son prometedores, aunque es necesaria una mayor experiencia para su recomendación generalizada.

La cirugía está indicada a partir de los 6 meses de tratamiento conservador bien realizado y sin resultado satisfactorio. Las técnicas consisten en liberar el tendón de las adherencias que lo cubren, abrir fascia y peritendon, y en casos de tendinosis, resección de las áreas patológicas y hacer tenotomías longitudinales para estimular el proceso autorreparativo. La cirugía rara vez es necesaria es deportistas aficionados, y precisa largas convalecencias en deportistas profesionales.

La vuelta a una vida normal se sitúa en alrededor de 4-6 semanas, pero la actividad física habitual debe ir reanudándose muy lentamente, haciendo especial hincapié en el fortalecimiento y maduración del tejido del tendón operado. El nivel previo puede tardar en alcanzarse aproximadamente un año. El tendón queda engrosado tras la intervención pero deja de ser doloroso.

Tendinopatía crónica insercional

En otras ocasiones el origen del dolor del tendón de Aquiles está en su parte más distal, donde se inserta en el calcáneo. En esta zona puede existir degeneración del tendón (tendinosis, con roturas a veces parciales del tendón), o a veces inflamación de la bursa retrocalcánea (bursitis aquílea). Son comunes las calcificaciones intratendinosas, con aspecto de espolón a nivel de la inserción. El borde superior del calcáneo a veces se hace muy prominente y hace impronta en el tendón sobre todo en la flexión dorsal del tobillo.

Como en la tendinopatia no insercional, pueden verse casos en deportistas por sobreuso o en pacientes sedentarios de mediana edad con sobrepeso. En los primeros episodios del dolor, el reposo, el frío local y los antiinflamatorios suelen aliviar mucho los síntomas. Si se cronifica el proceso, las posibilidades de mejora rápida con tratamiento conservador disminuyen.

Las opciones para poder caminar y correr sin dolor disminuyen, y debe obligatoriamente modificarse la actividad, siendo muy bien tolerada la piscina, y en general también la bicicleta.

La fisioterapia convencional puede ayudar a controlar el dolor.

Siempre debe examinarse el talón cuidadosamente diferenciando todas las zonas que pueden ser causa de dolor. Con respecto a las exploraciones complementarias la radiografía lateral del calcáneo nos enseña la forma del calcáneo y la existencia o no de calcificación. Para apreciar la bursa y el tendón es necesario hacer además una Ecografía o Resonancia magnética.

En los casos de bursitis es muy útil la infiltración con corticoides. El tendón de Aquiles en sí no debe ser infiltrado con corticoides, porque puede producir un debilitamiento de su resistencia y favorecer roturas tendinosas. Para la rotura parcial o la tendinosis la infiltración con Plasma Rico en Plaquetas (PRP) reduce los síntomas y parece que puede ayudar a una más rápida regeneración.

En casos de calcificación importante del tendón o de enfermedad de Haglund (exóstosis calcánea) la intervención quirúrgica puede ser una opción para resolver los síntomas. La operación consiste en resecar la prominencia del calcáneo y la calcificación si existe. El tratamiento percutáneo (cirugía mínimamente invasiva) es factible para quitar el Haglund y la bursa, pero no para retirar la calcificación intratendinosa o tratar la tendinosis y las tendinitis insercionales. En estos casos el tendón lo abordamos de forma longitudinal, y si existe gran degeneración y la inserción queda debilitada se reinserta con anclajes de sutura.

La carga debe ser progresiva, pero a veces la demoramos unas semanas si el tendón estaba muy dañado y se ha reinsertado. Los walkers o botas de marcha se usan en la transición entre la descarga y la recuperación de la vida normal, con la ventaja de poder quitarse para dormir y asearse. La vuelta al deporte es progresiva, empezando con bicicleta y piscina, con fortalecimiento en gimnasio, y por último por carrera progresiva. Según el tipo de operación la recuperación del nivel previo puede conseguirse entre 6 meses y un año.

TENDONES PERONEOS

Los tendones de los músculos peroneos se localizan en la cara lateral y distal de la pierna, haciendo un recorrido por detrás del maléolo externo del tobillo hacia sus inserciones en el pie.

El tendón peroneo lateral largo discurre hacia la planta del pie y la cruza insertándose en la región plantar de la base del primer metatarsiano y la primera cuña.

El tendón peroneo lateral corto se inserta en la base del quinto metatarsiano del pie.

La función principal de estos músculos y tendones es el movimiento de eversión del pie, en el que se combina una abducción y rotación externa del pie. Son fundamentales en la estabilización dinámica del tobillo.

Las lesiones de estos tendones pueden resumirse en:

  • Lesiones por sobreuso: tendinopatía y tenosinovitis.
  • Lesiones traumáticas: luxación de los tendones peroneos y rotura de los mismos.

 

Lesiones por sobreuso

 

Los tendones peroneos pueden presentar frecuentemente inflamación de su vaina sinovial, recibiendo este cuadro el nombre de tenosinovitis de los tendones peroneos. Habitualmente se produce tras una sobrecarga o esfuerzo que provoca la inflamación. Es un proceso que también puede verse en pacientes con enfermedades reumáticas e inflamatorias sistémicas.

Clínicamente puede diagnosticarse por el dolor y tumefacción a lo largo de los peroneos. El diagnóstico puede complementarse con Ecografía o Resonancia Magnética.

El tratamiento inicial consiste en reposo, elevación y aplicación de frío local. Posteriormente puede ser útil una terapia física antiinflamatoria, que puede combinarse con el tratamiento oral de medicación con esa finalidad.

Si existe un cuadro muy doloroso o rebelde al tratamiento, la infiltración local dentro de la vaina con un corticoide puede resolver el cuadro de forma rápida.

En algunos casos el dolor no es acompañado de inflamación evidente, hablamos en estos casos de tendinopatía de los peroneos. Los tendones peroneos pueden sufrir un proceso degenerativo de tendinosis, con alteración de la estructura y arquitectura de las fibras de colágeno de los tendones. La causa de esta patología puede estar en alteraciones biomecánicas de la pisada junto a grandes cargas de ejercicio.

El trabajo de fisioterapia es fundamental en la recuperación de estas lesiones. Una vez controlado del dolor es vital hacer un trabajo de fortalecimiento y propiocepción adecuados. Debemos intentar identificar y corregir los factores que han podido desencadenar el cuadro. Valorar la corrección de la pisada con plantillas es habitual en estos pacientes.

Si no remite el cuadro tras unos meses de tratamiento debemos proceder a un tratamiento quirúrgico, endoscópico (artroscopia o tenoscopia) o abierto, para realizar la sinovectomía, limpieza y revisión de los tendones peroneos. Es una intervención simple y de rápida recuperación.

 

Luxación y rotura de los tendones peroneos

 

La lesión traumática más característica de los tendones peroneos consiste en la luxación de los mismos, que se salen del canal osteofibroso que los rodea, tras un traumatismo indirecto, con un giro brusco del pie en el que se rompe o arranca el retináculo que envuelve los tendones, que se luxan anteriormente sobre la cresta del peroné.

Este primer episodio es muchas veces confundido inicialmente con un cuadro de esguince de tobillo, si no se identifica en urgencias el alcance de la lesión la posibilidad de presentar luxaciones recidivantes es alta.

El tratamiento de elección es quirúrgico, reparando el retináculo que debe ser reanclado al peroné, recolocando los tendones en su localización retromaleolar, y reparando las lesiones de los tendones, si las hay. Es necesario el uso de muletas y la inmovilización 2-3 semanas. Los walkers o botas de marcha se usan en la transición entre la descarga y la recuperación de la vida normal, con la ventaja de poder quitarse para dormir y asearse. La vuelta al deporte es progresiva, empezando con bicicleta y piscina, con fortalecimiento en gimnasio, carrera progresiva y luego deportes de contacto.

TENDÓN ROTULIANO

El tendón rotuliano o patelar es uno de los más potentes del cuerpo humano, tiene unos 4 ó 5 centímetros de largo, por algo menos de 3 de ancho y aproximadamente uno de grosor. Podemos considerarlo como una parte del aparato extensor de la rodilla, constituido por el músculo cuádriceps, su tendón cuadricipital, la rótula y el tendón rotuliano, que se inserta en la tibia.

Es una estructura fundamental para mantenernos de pie frente a la gravedad, necesario para caminar, correr y saltar.

Podríamos clasificar las lesiones del tendón de rotuliano en los siguientes grupos:

 

  • Roturas del tendón, suelen ser agudas, muy incapacitantes, y en casi todos los casos se tratan quirúrgicamente.
  • Tendinopatías, habitualmente de curso prolongado. El término tendinitis lo hemos abandonado porque casi nunca existe inflamación muy evidente, salvo en algunos momentos. Están más en relación con el sobreuso, casi siempre en deportes en los que predomina la carrera y el salto. El tratamiento conservador resuelve la mayoría de los casos.
  • Roturas del tendón rotuliano

 

Cuando el tendón rotuliano se rompe lo hace habitualmente de forma completa y brusca. Lo más frecuente es que el paciente note un dolor fuerte y agudo. A veces se escucha el desgarro del tendón. A partir de ese momento no se puede ni caminar. En deportistas veteranos es más común la rotura del tendón del cuadríceps, por encima de la rótula.

Muchos de los deportistas que sufren esta grave lesión no tenían molestias en el tendón previamente. La mayoría hacen deporte los fines de semana o esporádicamente, pero no realizan un programa de fortalecimiento y estiramientos que previene esta patología. Es una lesión poco frecuente, pero puede verse en fútbol, baloncesto, balonmano, squash, o saltos.

Se ha evidenciado degeneración del tejido del tendón como factor fundamental que favorece la lesión. El término para denominar esta degeneración es tendinosis.

Un traumatólogo con experiencia puede diagnosticar la rotura simplemente con la historia que relata el paciente y la exploración física, donde puede notarse un ascenso de la rótula. Aún así se hace rutinariamente ecografía o resonancia magnética para conocer exactamente cómo está el tendón roto.

El tratamiento quirúrgico es el más satisfactorio. En casos de pacientes con muchos riesgos que contraindiquen que el paciente pase por el quirófano, el tratamiento consiste en la inmovilización (unas 6 semanas) y posterior rehabilitación de la rodilla.

La gran mayoría de los pacientes son operados. La reparación abierta es la técnica que ofrece unos mejores resultados de cara a la vuelta al nivel previo de ejercicio. Casi siempre la rotura se encuentra muy próxima al hueso de modo que se hace una reparación a ese nivel, reanclando el tendón al polo inferior de la rótula, y reforzando de diferentes maneras esa zona. En algunos enfermos con gran degeneración o desestructuración puede ser necesario utilizar injertos o plastias con algún tendón próximo como el semitendinoso.

La rodilla se inmoviliza unas semanas y posteriormente la rehabilitación es fundamental para conseguir un buen resultado.

Entre las complicaciones postoperatorias existen las precoces (infección, trombosis, dehiscencia herida) y las tardías (rerruptura, pérdida de fuerza o limitación de la flexoextensión de la rodilla).

Existen algunos casos en los que la rotura no se detectó o trató adecuadamente inicialmente, la técnica quirúrgica es similar, siendo necesario en este caso con más frecuencia el uso de injertos o plastias con tendones adyacentes.

 

Tendinopatía rotuliana

 

El dolor crónico en el tendón rotuliano debe recibir esta denominación. Es frecuente en deportes en los que exista fundamentalmente la carrera y el salto. Se considera una lesión por sobreuso. La localización más típica es la zona proximal del tendón, en su zona de inserción en la rótula. Dicho cuadro recibe el nombre de rodilla del saltador. Es muy frecuente en jugadores de voleibol, baloncesto, tenis y en corredores.

Los periodos de descanso hacen mejorar los síntomas, pero cada vez que se vuelve a una actividad normal, reaparecen los mismos e incluso se agravan.

El proceso patológico básico es una degeneración del tejido conectivo en el cuerpo del tendón (tendinosis), que se sitúa habitualmente en la parte más profunda y superior del tendón.

El diagnóstico es fácil, con dolor a la palpación, engrosamiento fusiforme del tendón, o presencia de nódulos. En casos de peritendinitis aguda puede existir crepitación con el movimiento. Siempre hay que realizar radiografías simples de la rodilla, para ver la morfología y posición de la rotula. La ecografía o la resonancia magnética ayudan a definir el estado del tendón, valorar si hay alguna rotura o quiste intratendinoso, a ver si existe un engrosamiento mayor o menor del peritendón y aumento o no del líquido entre el mismo y el tendón. La resonancia además puede evidenciar otras lesiones intraarticulares asociadas.

En fases agudas el tratamiento debe basarse en medidas conservadoras de frío, elevación, compresión y reposo o modificación de la actividad. En referencia a este último punto los síntomas son menores o inexistentes en bicicleta, piscina o elíptica. Debe evitarse el gesto del salto mientras el paciente esta sintomático.

En los casos de mucho dolor y siendo necesaria la participación en alguna competición, puede utilizarse la infiltración con corticoides de forma excepcional, porque podría debilitarse el tendón y favorecer una rotura.

El tratamiento de fisioterapia que más ha demostrado su utilidad en recuperar un tendón con este problema es el protocolo de ejercicios excéntricos que deben hacerse a diario durante 6 a 12 semanas, y con carga progresiva. Consiste en realizar flexiones (semisentadilla) con bajada lenta solamente con una pierna, que es la que trabaja en excéntrico el tendón.

Puede asociarse otras técnicas de fisioterapia como las ondas de choque extracorpóreas o la EPI.

Las infiltraciones con factores de crecimiento plaquetarios o plasma rico en plaquetas (PRP) son teóricamente útiles para acelerar la regeneración de las zonas de tendinosis o la cicatrización de las roturas. Todavía carecemos de suficiente experiencia para hacer recomendaciones generalizadas.

La cirugía estaría indicada a partir de los 6 meses de tratamiento conservador bien realizado, en pacientes que no quieren modificar su práctica deportiva. Las técnicas consisten en liberar bien el tendón de las adherencias que lo cubren, y en casos de tendinosis, resección de las áreas patológicas y hacer tenotomías longitudinales. En casos de calcificaciones o exóstosis pueden extirparse para evitar síntomas irritativos. Es conveniente realizar una artroscopia de la rodilla para confirmar que no existe otra causa de dolor anterior de rodilla, es frecuente la asociación con condropatía del cartílago rotuliano.

La vuelta a una vida normal se sitúa en alrededor de 6 semanas, pero la actividad física debe ir reanudándose muy lentamente, haciendo especial hincapié en el fortalecimiento y maduración del tejido del tendón operado. El nivel previo puede tardar en alcanzarse aproximadamente un año, aunque se empieza a correr antes. El tendón queda engrosado tras la intervención pero deja de ser doloroso. La readaptación a la actividad en atletas de alto nivel es muy larga.

LESIONES LIGAMENTOSAS

ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DE LA RODILLA

Los ligamentos cruzados de la rodilla son dos estructuras ligamentosas localizadas dentro de la articulación, uniendo fémur y tibia, para dar estabilidad en la dirección anteroposterior de un hueso sobre el otro. El ligamento cruzado anterior (LCA) transcurre desde la parte posterior y externa de la escotadura intercondílea del fémur hasta su inserción anteromedial en la tibia. Cruza por delante del ligamento cruzado posterior (LCP) que discurre de forma contraria, desde la parte anterior y medial de la escotadura femoral hacia la región posterior de la tibia.

Los ligamentos cruzados son fundamentales para la correcta cinemática de la rodilla. El LCA se lesiona con mucha frecuencia debido a torceduras de la rodilla provocadas sobre todo por deportes que implican giro con el pie apoyado: fútbol, baloncesto, balonmano, esquí, etc… También se lesiona en deportes de lucha como el judo, y en motocross o trial cuando se hace un apoyo brusco del pie en el suelo.

La mayoría de las veces lo que se produce es una rotura completa del ligamento, que se suelta o rompe en su inserción femoral o proximal. En muchas ocasiones la lesión del LCA va acompañada de lesiones del ligamento lateral interno, de lesiones meniscales, y de contusiones óseas en la zona externa de fémur y tibia.

El paciente refiere una caída con dolor en la rodilla que le impide continuar con el ejercicio que estaba realizando. Muchas veces relata haber escuchado el chasquido, cosa que apunta a la rotura de la estructura. En episodios agudos, que en urgencias suelen catalogarse como un esguince de rodilla, se produce inflamación y derrame articular, por lo que el médico en ocasiones decide pinchar la rodilla (artrocentesis) para sacar el líquido acumulado, que en este caso será sangre en su mayoría (hemartros). Inicialmente conviene inmovilizar al menos parcialmente la rodilla, aplicar frío, tomar alguna medicación analgésica o antiinflamatoria y evidentemente reposar.

Cuando se acude a la consulta del especialista, éste explorará la rodilla, siendo este punto el más importante a la hora de tomar una decisión terapeútica. La necesidad de intervenir o no se basa en lo inestable o estable que el traumatólogo encuentre la articulación. Dichas maniobras se llaman Lachman, Pivot-shift y Cajón Anterior, y dan la información acerca del buen o mal funcionamiento del ligamento, independientemente de las imágenes complementarias que podamos hallar en la Resonancia Magnética. En todo caso esta prueba de imagen la realizaremos para confirmar el aspecto del ligamento y valorar bien otras lesiones en meniscos o cartílago articular, que pueden por sí mismas requerir de intervención quirúrgica también.

Si no existen otras lesiones, y el paciente no es deportista habitual, se puede valorar un tratamiento conservador, ya que la rotura aislada del LCA no da dolor y permite una recuperación a la vida cotidiana en unas semanas. Sin embargo deberá fortalecerse mucho la pierna, y se prohibirán deportes de riesgo de lesión, todos aquellos que necesiten de movimientos de giro o frenadas bruscas. En definitiva se podría recuperar una vida normal, incluso hacer bicicleta, piscina y gimnasio sin operarse el ligamento cruzado, pero no deberían hacerse en ningún caso deportes como los mencionados más arriba, fútbol, baloncesto, balonmano, etc… Esta opción es sólo válida para pacientes de mediana edad, la rodilla sin ligamento cruzado evoluciona con facilidad hacia una artrosis precoz, por la distorsión de la cinemática normal de la rodilla.

En pacientes jóvenes y activos el tratamiento de elección es el quirúrgico, realizándose reconstrucción del ligamento, ya que éste no es reparable. Las diferentes técnicas que realizamos hoy en día son todas asistidas por artroscopia. El nuevo ligamento se forma con tendones propios (autoinjerto) o de un donante (aloinjerto). Pueden usarse tendones de la pata de ganso (isquiotibiales) o el tercio central del tendón rotuliano. En caso de usar un injerto de un banco de hueso se suele utilizar también tendón rotuliano (HTH) o tendón de Aquiles. Sin embargo la disponibilidad de injertos en los bancos es limitada, y la posibilidad de rotura del nuevo ligamento es mayor. También está el inconveniente del potencial riesgo de transmisión de alguna enfermedad vírica, pero es realmente remoto dado el control al que están sometidos los tejidos. Cuando usamos injerto autólogo, actualmente la opción más usada son los isquiotibiales, porque la morbilidad posterior en esta zona es mínima y la función del muslo y la rodilla no parece verse perjudicada.

Lo más importante en la intervención es la colocación apropiada y lo más anatómica posible del nuevo ligamento. Eso es mucho más decisivo que cuál ha sido el injerto utilizado. Los diferentes injertos pueden fijarse de muchísimas formas, tanto en fémur como en tibia: tornillos de interferencia, grapas, pines cruzados, sistemas de suspensión. El cirujano decidirá según el caso y su experiencia cuáles utilizar. La cirugía no es muy larga, aproximadamente una hora, y se puede realizar bajo anestesia raquídea o general.

Los pacientes que intervenimos suelen pasar una noche en el hospital para control del dolor. Si no existen lesiones concomitantes del cartílago les permitimos el apoyo desde el primer momento. Los ejercicios de tonificación de cuadríceps y movilización de la rodilla comienzan inmediatamente. Una vez retirados los puntos en unos 10-15 días empezamos la rehabilitación progresiva del movimiento y la fuerza de la rodilla.

Una de las complicaciones más temidas es la rigidez articular que se combate sobre todo con la movilización precoz. La infección o artritis séptica se produce en menos del 1% de los casos, pero puede ser una complicación grave. Para prevenir la formación de trombos en el sistema venoso y el fatal tromboembolismo pulmonar, se recomienda el uso de una heparina de bajo peso molecular.

Se puede iniciar bicicleta estática en 2-3 semanas, la vuelta a la carrera a pie no la aconsejamos antes de los 2-3 meses, y los deportes de riesgo no se suelen autorizar antes de 4-6 meses.

Actualmente se están consiguiendo excelentes resultados funcionales y reproducibles. Existe un pequeño porcentaje de casos en los que debe procederse a una reintervención para revisar la rodilla, cuando hay dolor, falta de extensión completa, molestias en la zona tibial y otras complicaciones menores. En resumen podemos decir que aproximadamente un 85% de los pacientes recuperan su nivel deportivo previo tras esta lesión.

En caso de fracaso por diferentes motivos o de rotura en el futuro de la plastia (nuevo ligamento), se debe recomendar de nuevo la intervención, siendo el traumatólogo el que debe evaluar detenidamente las causas del mal resultado y planificar adecuadamente la que llamamos cirugía de revisión del ligamento cruzado anterior.

ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR DE LA RODILLA

El ligamento cruzado posterior (LCP) transcurre por detrás del ligamento cruzado anterior (LCA) desde la parte anterior y medial de la escotadura femoral hacia la región posterior de la tibia.

Los ligamentos cruzados son fundamentales para la correcta cinemática de la rodilla. El LCP se lesiona en caídas sobre la rodilla con golpe directo en su parte anterior, o en accidentes de tráfico, al golpearse contra el salpicadero. Siempre que hay una luxación de rodilla hay lesiones graves de ambos cruzados.

En episodios agudos conviene inmovilizar al menos parcialmente la rodilla, con ortesis rectas mejor, aplicar frío, tomar alguna medicación analgésica o antiinflamatoria y evidentemente reposar.

Cuando se acude a la consulta del especialista, éste explorará la rodilla, siendo este punto el más importante a la hora de tomar una decisión terapeútica. Con las maniobras de Cajón Posterior, Prueba de Relajación de Godfrey, Test de Cuadriceps, Pivot Invertido y Prueba de Extrarrotación Tibial Externa se obtiene la información acerca del buen o mal funcionamiento del ligamento, independientemente de las imágenes complementarias que podamos hallar en la Resonancia Magnética. En todo caso esta prueba de imagen la realizaremos para confirmar el aspecto del ligamento y valorar bien otras lesiones en meniscos o cartílago articular, que pueden por sí mismas requerir de la intervención quirúrgica también.

Las lesiones aisladas del LCP de la rodilla son poco frecuentes. A diferencia de lo que ocurre con el LCA de la rodilla, en la mayoría de los pacientes, incluso deportistas, el tratamiento de una lesión aislada del LCP suele ser conservador y no quirúrgico. El LCP que sufra una lesión intrasustancia, a diferencia del LCA, puede cicatrizar con el reposo, y recupera la función con ayuda de la rehabilitación, recuperándose la estabilidad de la rodilla.

En los casos en los que no se consigue mejorar la estabilidad con tratamiento conservador, si persiste la incompetencia del LCP está indicada la intervención para reconstruirlo, habitualmente con un injerto de tendón de un banco de huesos. También se operan los casos en los que existen lesiones múltiples, especialmente los que afectan a la región posteroexterna de la rodilla además del LCP (cuando existe inestabilidad externa de la rodilla). Lo más importante en la intervención es la colocación apropiada y lo más anatómica posible del nuevo ligamento. Los diferentes injertos pueden fijarse de muchísimas formas, tanto en fémur como en tibia: tornillos de interferencia, grapas, pines cruzados, sistemas de suspensión. El cirujano decidirá según el caso y su experiencia cuáles utilizar.

La cirugía se realiza bajo anestesia raquídea y con un manguito de isquemia en el muslo para evitar el sangrado durante la operación. Los pacientes que intervenimos suelen pasar una noche en el hospital para control del dolor y se van a casa con muletas y una rodillera articulada que debe llevarse durante 4-6 semanas. Si no existen lesiones concomitantes del cartílago les permitimos el apoyo desde el primer momento. Una vez retirados los puntos en unos 10-15 días empezamos la rehabilitación progresiva del movimiento y la fuerza de la rodilla. Este proceso debe ser tan largo como sea necesario para alcanzar la actividad deseada.

Una de las complicaciones más temidas es la rigidez articular que se combate sobre todo con la movilización precoz. La inestabilidad residual (sobre todo externa), no es infrecuente. La infección o artritis séptica se produce en menos del 1% de los casos, pero puede ser una complicación grave. Para prevenir la formación de trombos en el sistema venoso y el fatal tromboembolismo pulmonar se recomienda el uso de una heparina de bajo peso molecular.

Son lesiones graves de la rodilla y los resultados no siempre permiten la reincorporación a todo tipo de deportes.

ESGUINCE E INESTABILIDAD DE TOBILLO

La articulación del tobillo es la existente entre la región distal de la tibia y el peroné con el hueso astrágalo, por ello anatómicamente recibe el nombre de articulación tibioperoneoastragalina.

El tobillo es la articulación que con más frecuencia sufre de torceduras o esguinces, siendo una de las consultas en urgencias de traumatología más frecuente.

Es una articulación de tipo tróclea con un amplio movimiento de flexo-extensión (flexión plantar y extensión dorsal), siendo normalmente la flexión dorsal de unos 15 grados y la plantar de unos 30-40 grados. La estabilidad depende en primer lugar de la posición del astrágalo, cuando está en extensión (flexión dorsal) es mayor por la gran congruencia de las superficies articulares. En flexión plantar los ligamentos colaterales tienen mayor importancia, dado que el astrágalo no está encajado.

El ligamento medial se denomina ligamento deltoideo y está formado por varios fascículos que con forma de abanico conectan el maléolo tibial con la región medial del astrágalo, el escafoides y el calcáneo. Las lesiones de este ligamento son mucho menos frecuentes.

El ligamento lateral externo del tobillo se divide en tres fascículos: ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA), ligamento peroneo calcáneo (LPC) y ligamento peroneo astragalino posterior (LPAP).

El tercer elemento estabilizador tras la forma de los huesos y los ligamentos, es el de los tendones que cruzan el tobillo, y actúan como estabilizadores dinámicos, de gran importancia. Los tendones peroneos se sitúan en la región lateral o externa, y el tendón tibial posterior y los tendones flexores en la región medial o interna.

En las torceduras o esguinces de tobillo habituales, el tobillo se tuerce en inversión y flexión plantar, por lo que el ligamento que se daña es el ligamento lateral externo. Normalmente se lesiona primero el LPAA, si el movimiento continúa provocando varo forzado del tobillo se lesiona también el LPC. El LPAP es menos frecuentemente afectado, normalmente cuando existen traumatismos directos o de alta energía.

El esguince del ligamento lateral externo del tobillo puede catalogarse clínicamente en tres categorías:

 

  • Esguince grado I: Existe una distensión o rotura parcial leve de las fibras del ligamento.
  • Esguince grado II: Existe una rotura parcial significativa del ligamento pero mantiene la continuidad. La mayoría de los casos son de este grado.
  • Esguince grado III: Es una rotura completa del ligamento con inestabilidad anterior y en varo asociada.

El tratamiento del esguince de tobillo es normalmente conservador, pero si no es correcto puede haber dolor prolongado o suceder esguinces de repetición.

En el esguince grado I el reposo relativo y las medidas clásicas de elevación, compresión y frío local son suficientes.

El grado II es el cajón de sastre en el que entran casi todos los casos, siendo muy variable la evolución, porque también existen lesiones asociadas que pueden complicarla. Actualmente se recomienda alguna inmovilización del tobillo, de breve duración, hasta que se reduce el dolor. Se permite enseguida el apoyo con bastones. Clásicamente estas lesiones se inmovilizaban 3-4 semanas con un yeso, lo que alarga de forma innecesaria la recuperación.

La fisioterapia inicialmente se hace para controlar la inflamación, y posteriormente para favorecer la cicatrización del ligamento y la función adecuada del mismo, especialmente trabajando la fuerza de los estabilizadores dinámicos, y la propiocepción.

En el grado III puede hacerse un tratamiento inicial similar al anterior, con una inmovilización algo más prolongada, pero si el tobillo no es estable a la exploración puede ser necesaria la reparación quirúrgica del ligamento. En estos casos no es infrecuente la aparición de lesiones asociadas (fracturas, lesiones osteocondrales,...). Es recomendable realizar una evaluación con resonancia magnética, y podría ser necesaria la cirugía. En deportistas de alto nivel en los que el riesgo de inestabilidad persistente es alto (baloncesto, balonmano y fútbol especialmente) puede compensar un tratamiento quirúrgico directo, que permite una recuperación más rápida para la competición.

En la primera evaluación de un tobillo lesionado debemos hacer radiografías simples para descartar una fractura de tobillo que requeriría una intervención en la mayoría de los casos. Otra lesión que ocurre con frecuencia en las torceduras del pie es la fractura de la base del quinto metatarsiano, que discutiremos en otro apartado. Algunos pacientes lo que han sufrido es una luxación de los tendones peroneos, pero no es fácil detectarlo en urgencias.

Para descartar otras lesiones que han podido producirse en la torcedura, podemos solicitar una resonancia magnética en aquellos casos en los que la evolución no es satisfactoria en las primeras semanas. En estas imágenes es habitual el edema óseo en astrágalo y maléolos, secundario a la contusión de un hueso contra otro. Estas lesiones tienen muy buen pronóstico, pero la evolución suele ser muy lenta, y es causa habitual del dolor que no cede en las primeras semanas. Las lesiones del cartílago y osteocondritis del astrágalo pueden requerir tratamiento quirúrgico si son inestables. En ocasiones se descubren fracturas poco frecuentes y no desplazadas en el astrágalo, el calcáneo o el cuboides.

Una de las complicaciones poco frecuentes, pero de muy larga recuperación es el desarrollo de un Síndrome del Dolor Regional Complejo, antes llamado Distrofia Simpático Refleja o Südeck. Consiste en un dolor e incapacidad funcional permanente durante varios meses, y requiere de una larga rehabilitación, siendo un cuadro que afecta mucho psicológicamente a quien lo padece.

A veces tras un primer episodio de esguince, el paciente empieza a sufrir torceduras de repetición. Si en la exploración evidenciamos un problema de inestabilidad anterior y externa del tobillo, nos situamos ante un cuadro que denominamos inestabilidad de tobillo.

La falta de función del ligamento lateral del tobillo, habitualmente de sus fascículos peroneoastragalino anterior (LPAA) y peroneocalcáneo (LPC), suele ser la causa de la inestabilidad. Un trauma inicial severo y una mala recuperación de los primeros episodios, sin hacer hincapié en el trabajo de los estabilizadores dinámicos suele agravar el problema. La estabilidad puede ser valorada objetivamente por el médico experimentado en la exploración física. Las pruebas de imagen como radiografías, gammagrafía o resonancia pueden ayudar a evaluar el tobillo de forma completa, pero no identifican la inestabilidad como tal. El ligamento puede verse en las imágenes de resonancia o ecografía, pero solamente la historia que cuenta el paciente y la inestabilidad en la exploración nos hacen llegar al diagnóstico.

Si el paciente quiere seguir practicando deportes con alto riesgo de lesiones del tobillo, el mejor tratamiento es el quirúrgico. En pacientes que simplemente quieren hacer vida normal, algo de ejercicio, bicicleta, piscina, elíptica u otros ejercicios controlados, la necesidad de cirugía la condicionará el hecho de que tengan episodios frecuentes de esguince de tobillo incluso en la vida cotidiana.

En casos dudosos, y en casos en los que no ha existido una rehabilitación adecuada, debemos recomendarla como primera opción. Esta rehabilitación debe fundamentarse en la fuerza, el equilibrio y la propiocepción del tobillo. El trabajo con los tendones peroneos es vital pues su contracción es la que se opone al movimiento que provoca habitualmente la lesión. Si una vez concluida la rehabilitación el paciente continúa con torceduras y molestias debemos considerar de nuevo la intervención quirúrgica, pero suelen esperarse hasta 6 meses antes de tomar esa decisión.

En cuanto a la técnica quirúrgica, siempre que es posible se realiza una reparación anatómica con retensado del LPAA y LPC, con anclajes de sutura (técnica de Bröstom-Gould).

Tras esta intervención bajo anestesia raquídea o general, mantenemos el tobillo en una férula durante 2-3 semanas, y posteriormente debe continuar inmovilizado otras 2-3 semanas más con un yeso o una ortesis.

La rehabilitación de la flexión y extensión comienza entre el mes y las 6 semanas. La actividad normal no se recupera antes de los 2-3 meses, evitando el deporte de riesgo incluso hasta el 6º mes.

En casos de grave deterioro de los ligamentos del paciente o cuando hay un fracaso de la intervención previa, puede optarse por la reconstrucción de los ligamentos con el tendón peroneo lateral corto, o bien con un autoinjerto de tendón semitendinoso que obtenemos de la rodilla del paciente en el mismo acto quirúrgico. El proceso postoperatorio es similar al primer caso.

Los resultados son satisfactorios en la gran mayoría de los pacientes que recuperan la estabilidad del tobillo. En algunos pacientes con otras lesiones articulares asociadas realizamos en la misma intervención una artroscopia de tobillo para tratarlas.

 

LESIONES ÓSEAS

Fractura de clavícula

Las fracturas de la clavícula son unas de las más frecuentes en el mundo del deporte. Las caídas sobre el hombro son la causa principal, siendo muy habituales sobre todo en ciclismo, motociclismo, esquí y deportes de contacto. El hueso de la clavícula tiene un recorrido con una doble curva suave, y en su extremo lateral se articula con el acromion de la escápula. Esta articulación, la acromioclavicular, también se lesiona con mucha frecuencia con caídas o golpes similares, pero en este caso en lugar de romperse el hueso lo hacen los ligamentos acromioclaviculares y coracoacromiales. Estas lesiones merecen un capítulo aparte.

La zona por donde se fractura la clavícula con más frecuencia es su parte media. Normalmente el fragmento medial o interno se asciende y se hace prominente bajo la piel. El fragmento lateral suele descender y la clavícula se acorta. En ocasiones hay tercero o más fragmentos, especialmente en fracturas con mecanismo de alta energía.

El diagnóstico es fácil inspeccionando al paciente. Las radiografías simples son fundamentales para conocer bien qué tipo de fractura es y plantear el tratamiento definitivo. No son necesarias habitualmente otras pruebas complementarias.

El tratamiento conservador con inmovilización con vendaje en ocho o un cabestrillo, consigue buenos resultados en la mayoría de los casos. Tiene el inconveniente de no reducir anatómicamente la fractura y ser incómodo de llevar. Si el paciente precisa reincorporarse rápido a la actividad física, sería necesario una intervención quirúrgica. Es pacientes sin especial urgencia en incorporarse al ejercicio, el tratamiento ortopédico sigue siendo recomendado, a no ser que exista compromiso de la piel por un gran desplazamiento.

La técnica quirúrgica más empleada en la actualidad es la reducción abierta de la fractura y la fijación interna de la misma con una placa atornillada. Hoy en día existen placas especialmente diseñadas para esta localización. Las complicaciones de esta intervención, que debe realizarse con anestesia general habitualmente, son la infección o dehiscencia de la herida (poco frecuente) y la pérdida de sensibilidad en el territorio superior del torso por lesión de ramas cutáneas en la incisión (común).

Tras la intervención se utiliza un cabestrillo durante dos semanas y se permiten inmediatamente movimientos del codo y la muñeca, restringiendo el hombro hasta los 90º de abducción. Tras la retirada de puntos en 10-15 días se comienza la rehabilitación.

Tanto en las fracturas operadas como en las no operadas existe el riesgo de que el hueso no una y entonces hablamos de pseudoartrosis de clavícula. La seudoartrosis es más frecuente en los pacientes no operados. En estos casos debemos operar siempre que la no unión sea dolorosa, y además de la osteosíntesis adecuada con placa y tornillos, deberemos añadir injerto de hueso u otras ayudas a la curación de la zona.

Habitualmente las fracturas de clavícula se han tratado sin cirugía de forma mayoritaria. En los últimos años hay una mayor tendencia a operarlas, debido a que los pacientes demandan una más rápida recuperación y una mayor fiabilidad en la consolidación. También se ha comprobado que en fracturas muy desplazadas, con acortamiento, la mecánica de la cintura escapular se altera, sólo la cirugía puede devolver la longitud a la clavícula.

Fractura de estrés del escafoides tarsiano

El hueso escafoides o navicular se ubica en el mediopie, entre la cabeza del astrágalo y las tres cuñas. Tiene una prominente tuberosidad medial donde se inserta el tendón tibial posterior. Es un hueso que ocupa el centro del arco plantar longitudinal.

Las fuerzas de carga se transmiten desde los dedos del pie y los metatarsianos a las cuñas y de éstas al escafoides y al astrágalo. La articulación astragaloescafoidea tiene movilidad en todos los planos del espacio, y su movimiento combinado con la articulación subastragalina es fundamental para la inversión y la eversión del pie.

La fractura se produce habitualmente lentamente, dando síntomas leves que no impiden continuar con la actividad. El paciente acaba la sesión con dolor en tobillo y pie, sin traumatismos reconocidos, incluso con cojera, pero tras un breve periodo de descanso retoma la actividad. Es habitual no pensar en una lesión ósea y pensar que se trata de una tendinitis. Los deportistas son tratados muchas veces por el fisioterapeuta antes de llegar al diagnóstico.

Se han visto casos en muchos deportes, como tenis, fútbol y baloncesto. Es una lesión muy típica de corredores de mediofondo, que combinan entrenamientos de velocidad con grandes volúmenes de kilometraje.

Si no detectamos pronto la lesión, la sobrecarga del hueso progresa hacia una línea de fractura, habitualmente localizada en la unión entre los dos tercios mediales y el tercio lateral del hueso, justo en el centro del empeine. La dirección es longitudinal y se extiende plantarmente, hasta hacerse en algunos casos una fractura completa y desplazada.

El diagnóstico con radiografía simple es difícil salvo en estos casos referidos de fractura completa. Ante los primeros síntomas, si hay sospecha debemos solicitar una resonancia magnética, que evidenciarán la reacción osteoblástica secundaria a la lesión y el edema óseo.

El TAC también puede ayudar a definir exactamente la gravedad de la lesión una vez diagnosticada, de modo que el tratamiento puede depender mucho del momento en que detectamos dicha lesión.

Así en fases iniciales con radiografía normal, y diagnóstico con gammagrafía o resonancia, sin línea clara de fractura, el cese de la actividad deportiva podría ser suficiente, aunque en algunos casos será preferible la inmovilización con yeso o Walker durante 6 semanas.

Las fracturas completas en nuestra opinión pueden someterse a tratamiento quirúrgico, debido a que permiten la reducción del desplazamiento que presenten por pequeño que sea, aumentando las posibilidades de consolidación, y permitiendo la movilidad más precoz, aspecto fundamental en un deportista. La operación se puede hacer de forma percutánea, colocando un tornillo de compresión en el escafoides bajo control radiológico.

En casos de lesiones de larga evolución las posibilidades de presentarse una pseudoartrosis o no unión del hueso son altas. Para solventar esta complicación sería precisa la cirugía, siendo precisa la apertura y limpieza del foco, además de la síntesis con el tornillo.

La mayoría de los deportistas afectados recuperan su nivel deportivo tras unos meses de recuperación progresiva tras la fase de inmovilización y descarga.

TRATAMIENTOS INNOVADORES- ACIDO HIALURÓNICO

El Ácido Hialurónico (AH), forma parte del tejido conectivo (es un componente fundamental de la matriz extracelular) y del líquido sinovial (aumentando su viscosidad). La piel y el cartílago son dos tejidos ricos en ácido hialurónico y en ellos juega un papel importante. El AH juega un papel importante en los procesos de reparación de las heridas y agresiones en la piel.

El uso de AH en forma de inyecciones intraarticulares en pacientes con artrosis de rodilla (gonartrosis) recibió el nombre de viscosuplementación, y fue la primera indicación en Traumatología. La finalidad de este tratamiento es conseguir un efecto lubricante, mecánico y bioquímico en la articulación afectada de artrosis, obteniéndose un alivio, al menos parcial, de los síntomas dolorosos y una mejora de la función. El efecto no suele ser inmediato sino a largo plazo. Hay estudios en los que se ha demostrado su eficacia y seguridad, mejorando el dolor y la función, y retrasando en pacientes con artrosis severa de rodilla la implantación de una prótesis.

En los últimos años la infiltraciones con AH se han extendido a otras articulaciones, como el tobillo, la cadera, el hombro e incluso pequeñas articulaciones de la mano o la temporomandibular.

Actualmente existen también preparados orales de AH para el tratamiento de pacientes afectados con artrosis y enfermedades del cartílago articular. La eficacia no está completamente demostrada, los efectos secundarios no son relevantes.

Las inyecciones intraarticulares de Ácido Hialuronico son un tratamiento habitual en nuestra práctica clínica diaria. Utilizamos viscosuplementación en las articulaciones afectadas de cambios degenerativos, artrosis o condropatías. La rodilla es la articulación que con más frecuencia recibe este tratamiento, pero lo hacemos en tobillo, cadera, hombro, codo, muñeca, e incluso en articulaciones de la mano o el pie. También utilizamos el AH en infiltraciones junto a corticoides en pacientes con dolor de origen articular sin lesiones anatómicas importantes o en los que el tratamiento conservador no es útil.

Por último en muchas intervenciones por artroscopia, se está probando la infiltración con ácido hialurónico al terminar la cirugía, para acelerar la recuperación de las características del líquido articular.

En pacientes con síntomas leves y en todos los operados con alguna patología del cartílago pueden recomendarse suplementos orales de ácido hialurónico y condroprotectores como la condroitina y la glucosamina. Parecer ser eficaces en reducir síntomas inflamatorios y dolorosos, no está claro si van a reducir la evolución de la patología degenerativa.

En los pacientes con condropatía de rótula es más frecuente hacer varias infiltraciones, cada semana o cada dos semanas para ver la evolución y mejoría progresiva.

No suelen encontrarse reacciones adversas importante tras las  infiltraciones con AH, aunque en algunos casos el paciente tiene dolor unas horas o días después de la inyección intraarticular.

Nº de Registro Sanitario
NICA – 51703

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